Медицинская радиационная защита

МУ 2.6.1.3387-16

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

      2.6.1. ГИГИЕНА. РАДИАЦИОННАЯ ГИГИЕНА. ИОНИЗИРУЮЩЕЕ ИЗЛУЧЕНИЕ, РАДИАЦИОННАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ

      Радиационная защита детей в лучевой диагностике

1. Разработаны Федеральным бюджетным учреждением науки «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт радиационной гигиены имени профессора П.В.Рамзаева» (С.А.Кальницкий — руководитель разработки, М.И.Балонов, А.В.Водоватов, И.А.Звонова, С.С.Сарычева, Л.А.Чипига, И.Г.Шацкий).

2. Рекомендованы к утверждению Комиссией по государственному санитарно-эпидемиологическому нормированию Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (протокол от 20 мая 2016 г. N 1).

3. Утверждены Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации А.Ю.Поповой 26 июля 2016 г.

Сокращения, используемые в тексте

Сокращения, используемые в тексте

АКЭ — автоматический контроль экспозиции DLP — произведение дозы на длину CTDI — компьютерно-томографический индекс дозы ИИ — ионизирующее излучение ИРЛИ — интервенционные рентгенологические исследования МО — медицинская организация МРТ — магнитно-резонансная томография

MP — методические рекомендации МУ — методические указания ОФЭКТ — однофотонный эмиссионный компьютерный томограф ПДП — произведение дозы на площадь ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография РКТ — рентгеновская компьютерная томография РДУ — референтный диагностический уровень РНД — радионуклидная диагностика РРИ — рентгенорадиологическое исследование РФП — радиофармпрепарат СЦГ — сцинтиграфия ЭКГ — электрокардиография

I. Область применения

1.1. Настоящие методические указания (далее — Указания) разработаны в соответствии с требованиями СП 2.6.1.2523-09* «Нормы радиационной безопасности (НРБ-99/2009)» (зарегистрированы в Минюсте РФ 14 августа 2009 г. N 14534), СП 2.6.1.2612-10 «Основные санитарные правила обеспечения радиационной безопасности (ОСПОРБ-99/2010)» (зарегистрированы в Минюсте РФ 11 августа 2010 г. N 18115), СанПиН 2.6.1.1192-03 «Гигиенические требования к устройству, эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований» (зарегистрированы в Минюсте РФ 19 марта 2003 г. N 4282) и МУ 2.6.1.1892-04 «Гигиенические требования по обеспечению радиационной безопасности при проведении радионуклидной диагностики с помощью радиофармпрепаратов». ________________ * Вероятно, ошибка оригинала. Следует читать: СанПиН 2.6.1.2523-09. — Примечание изготовителя базы данных.

1.2. Указания содержат инструкции по обеспечению радиационной защиты пациентов детского и подросткового возраста (до 18 лет) при проведении диагностических рентгенорадиологических исследований (РРИ). В подготовке Указаний использованы рекомендации международных организаций — Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), Международной комиссии по радиологической защите (МКРЗ), Международного агентства по атомной энергии (МАГАТЭ), документов Европейской Комиссии по вопросам радиационной защиты в медицине.

1.3. Указания распространяются на основные виды лучевой диагностики в педиатрии: рентгенографию и рентгеноскопию; РКТ и ИРЛИ, а также на РНД. Указания не распространяются на лучевую терапию.

1.4. Указания предназначены для органов и организаций Роспотребнадзора в субъектах Российской Федерации, специалистов медицинских организаций, ответственных за назначение и проведение диагностических РРИ у детей, а также для организаций, производящих и обслуживающих оборудование для рентгеновской и радионуклидной диагностики.

II. Общие положения

2.1. Особенности медицинского облучения детей

2.1.1. При проведении РРИ у детей необходимо учитывать анатомические и физиологические особенности организма ребенка, различия в радиочувствительности отдельных органов, тканей и организма в целом у детей в разные возрастные периоды. Высокая пролиферативная и метаболическая активность тканей детей младшего возраста обусловливает их наибольшую чувствительность в отношении индукции радиогенного рака, которая при облучении всего тела в 2-3 раза выше, чем у взрослых 20-60 лет. У детей старшего возраста радиочувствительность выше, чем у взрослых, в 1,5-2 раза.

2.1.2. Органы и ткани у детей имеют другие массу и пропорции и распределены в теле иначе, чем у взрослых. У детей младшего возраста органы расположены близко друг к другу, поэтому их труднее исключить из первичного пучка рентгеновского излучения и защитить от рассеянного излучения.

2.1.3. Метаболизм РФП в организме детей протекает быстрее, чем у взрослых, а накопление РФП в органах меньшей массы формирует более высокие дозы, что необходимо учитывать при проведении радионуклидных диагностических исследований у детей.

2.1.4. Согласно данным радиационно-эпидемиологических исследований женщины в целом в 1,4 раза чувствительнее мужчин в отношении онкологических последствий облучения радиацией. У детей такой эффект известен в отношении радиогенного рака щитовидной железы, который при равной дозе развивается у девочек в 2-4 раза чаще, чем у мальчиков.

2.1.5. Большинство радиационно-индуцированных новообразований проявляется по прошествии минимального латентного периода после облучения, составляющего от 2 до 10 лет для разных видов рака. Поэтому в связи с большей ожидаемой продолжительностью жизни дети имеют больше шансов дожить до развития радиационно-индуцированных новообразований, вызванных РРИ, проведенными в детском возрасте.

2.1.6. Особенностью проведения РРИ у детей является необходимость помощи и поддержки родителей (или других лиц) во время обследования ребенка. Эта помощь должна быть организована с учетом радиационной защиты как ребенка, так и взрослого, для которого в этом случае существует ограничение годовой эффективной дозы в 5 мЗв.

2.1.7. Из-за существенных различий массы тела для оптимизации проведения медицинского исследования следует применять различные протоколы для детей разных возрастных групп, использовать различное оборудование и методики исследования.

2.1.8. В последние годы происходит активное внедрение в медицинскую практику новой аппаратуры и методик, значительно расширяющих возможности лучевой диагностики, но одновременно и увеличивающих дозу у пациентов. При применении новых радиодиагностических методов дети за время одного исследования могут получать дозы значительно более высокие, чем взрослые, что требует специальных приемов планирования и осуществления РРИ у детей.

2.2. Определение дозы медицинского облучения детей

2.2.1. Степень радиационного воздействия диагностической лучевой процедуры на пациента оценивается значением эффективной дозы (мЗв). Эффективная доза — это величина, используемая как мера риска возникновения отдаленных стохастических последствий облучения всего тела человека или отдельных органов и тканей с учетом их радиочувствительности.

2.2.2. Поскольку дети в своем развитии от новорождённых до подростков претерпевают большой диапазон изменений всех анатомических и физиологических параметров организма, для целей дозиметрии и радиационной защиты Международная комиссия по радиологической защите разделила детский контингент на пять возрастных групп, каждая из которых представлена референтным возрастом, ростом и массой тела ребенка (табл.1).

Таблица 1

Возрастные характеристики пациентов

Для данных референтных возрастных групп определяют эквивалентные и эффективные дозы медицинского облучения в целях радиационной защиты.

2.2.3. Эффективные дозы внешнего облучения рентгеновским излучением для шести референтных групп детей и взрослых вычисляют согласно МУ 2.6.1.2944-11 «Контроль эффективных доз облучения пациентов при проведении медицинских рентгенологических исследований». Исходными данными служат физические параметры пучка рентгеновского излучения и параметры проведения диагностического исследования.

2.2.4. Эффективные дозы внутреннего облучения вычисляют для четырех референтных групп детей (группы новорождённых и 1 год объединены) и взрослых согласно МУ 2.6.1.3151-13 «Оценка и учет эффективных доз у пациентов при проведении радионуклидных диагностических исследований». Исходными данными служат активность введенного радионуклида и химическая форма радиофармпрепарата.

III. Общие методы радиационной защиты детей

3.1. Обоснование лучевой диагностики

3.1.1. Проведение диагностических РРИ у детей обосновывают с учетом следующих положений: — имеются клинические показания для диагностики; — выбрано РРИ, результаты которого могут повлиять на ход лечения пациента; — планируемое РРИ не повторяет недавно проведенных исследований; — врачу-рентгенологу (радиологу) предоставлены данные, необходимые для проведения исследования; — выбран наиболее щадящий в отношении облучения детей метод исследования; — рассмотрены альтернативные (нерадиационные) методы диагностики.

3.1.2. В современной медицине используют трехуровневый подход к обоснованию назначения РРИ:

1) на первом уровне принимается, что надлежащее применение РРИ в медицине приносит больше пользы, чем вреда;

2) второй уровень рассмотрен в клинических стандартах лечения, где даны рекомендации по применению определенных РРИ при установленных или предполагаемых диагнозах заболеваний;

3) третий уровень обоснования относится к конкретному пациенту с его анамнезом, физиологическими особенностями, историей предыдущих радиационных и нерадиационных диагностических исследований.

3.1.3. Применение РРИ у детей должно быть тщательно обосновано с точки зрения сравнения диагностической пользы и радиационного риска возможных отдаленных последствий (онкологических заболеваний). Методические рекомендации MP 2.6.1.0098-15 «Оценка радиационного риска у пациентов при проведении рентгенорадиологических исследований» (далее MP 2.6.1.0098-15) содержат информацию для лечащих врачей и рентгенологов (радиологов) по этому вопросу. Уровни риска, соответствующие наиболее распространенным детским РРИ, приведены в прилож.1.

3.1.4. Радиационные риски, связанные с диагностическим применением ИИ, в большинстве случаев незначительны по сравнению с риском для здоровья ребенка-пациента вследствие неполучения необходимой диагностической информации. Однако имеется ряд РРИ, при использовании которых радиационным риском не следует пренебрегать.

3.1.5. Для классификации пожизненного радиационного риска для здоровья пациента, связанного с применением РРИ, используется международная шкала риска и примерно соответствующая эффективная доза у детей (табл.2).

Таблица 2

Шкала радиационного риска и эффективная доза у детей от РРИ

Лучевая диагностика не создает таких доз у пациента, которые обусловливают риск, больший чем «существенный».

3.1.6. При выборе РРИ с учетом радиационного риска от его применения следует рассматривать состояние здоровья ребенка-пациента. Для пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, безусловными критериями выбора являются информативность и оперативность метода диагностики. Для пациентов, находящихся в удовлетворительном состоянии, предпочтителен выбор метода лучевой диагностики с меньшим уровнем радиационного риска или метода без применения ИИ.

3.1.7. Врач-рентгенолог (радиолог) отвечает за проведение исследования и за радиационную защиту ребенка-пациента и других лиц, вовлеченных в проведение исследования: он/она выбирает методику РРИ, отвечающую клинической задаче, поставленной лечащим врачом, и оценивает возможности имеющейся аппаратуры для решения поставленной задачи. Рентгенолог (радиолог) оценивает обоснованность назначения процедуры и может отказать в ее выполнении, если: а) сочтет направление необоснованным; б) сочтет нецелесообразным ее выполнение на имеющейся аппаратуре; в) предложит для диагностики другой метод или другую аппаратуру.

3.1.8. Необходимо стремиться к уменьшению облучения детей-пациентов за счет как исключения необоснованных назначений РРИ, так и их необоснованных повторений. Врач-рентгенолог (радиолог) должен следить за суммарной дозой, которую получит ребенок, понимая, что каждая лучевая процедура увеличивает риск отдаленных последствий для здоровья (прилож.1 и MP 2.6.1.0098-15). Запрещается проведение повторных исследований для получения дубликатов изображения.

3.1.9. Диагностические исследования, проведенные в амбулаторно-поликлинических условиях, не следует дублировать в условиях стационара. Повторные исследования проводят при изменении течения болезни или при появлении нового заболевания, а также для получения расширенной информации о состоянии здоровья пациента.

3.2. Оптимизация проведения рентгенорадиологического исследования и радиационной защиты пациентов

3.2.1. Целью оптимизации проведения РРИ и радиационной защиты детей-пациентов является получение качественной диагностической информации при минимально достижимой лучевой нагрузке на детский организм. Оптимизация является основным инструментом снижения уровня медицинского облучения пациентов, включая детей.

3.2.2. Оптимизация проведения РРИ и радиационной защиты детей-пациентов достигается путем обеспечения высокого качества проведения РРИ в сочетании с применением РДУ и мероприятий по снижению дозы у пациентов.

3.2.3. Проведение РРИ должно быть оптимизировано следующими средствами, включающими обеспечение качества: — использование современной диагностической аппаратуры и методик, специализированных для исследования детей; — контроль соответствия проводимых РРИ обоснованиям второго уровня; — наличие регламентирующих инструкций и регистрации РРИ, включая данные клинической дозиметрии; — контроль эксплуатационных параметров диагностического оборудования; — повышение профессиональной квалификации персонала; — мероприятия по устранению выявленных нарушений; — контроль соблюдения и регулярный пересмотр программы обеспечения качества.

3.2.4. Радиационная защита детей-пациентов должна быть оптимизирована следующими средствами: — выбор с помощью РДУ оптимального режима проведения РРИ как компромисс между хорошим качеством изображения или другой диагностической информации и низкими дозами у детей-пациентов; — использование средств защиты, подходящих для исследования ребенка данного возраста; — определение и регистрация дозы, получаемой детьми-пациентами; — обучение и повышение квалификации персонала в вопросах радиационной безопасности.

3.2.5. Важным методом оптимизации радиационной защиты пациентов, в том числе детей, является применение РДУ для отдельных РРИ и возрастных групп пациентов. Референтные диагностические уровни служат средством для оценки того, не является ли уровень облучения пациента неоправданно большим или малым (в отношении стохастических эффектов) для рассматриваемого РРИ.

3.2.6. Референтные диагностические уровни устанавливают на национальном или региональном уровне органы здравоохранения или профессиональные общества рентгенологов/радиологов во взаимодействии с органами надзора с учетом местной медицинской практики и характеристик доступного оборудования. Для этого собирают в МО и анализируют значения дозиметрической величины, связанной с дозой и радиационным риском для пациента. Такой величиной при стандартных условиях проведения рентгеновского исследования может быть: — эффективная доза или произведение дозы на площадь пучка излучения или входная доза на поверхности тела — в общей рентгенологии; — значение DLP и CTDI — в компьютерной томографии; — дозировка вводимой активности РФП — в радионуклидной диагностике.

3.2.7. Из распределения числа диагностических установок по значениям выбранной дозиметрической величины определяют ее референтный уровень, обычно равный 75%-му квантилю. Установленное значение РДУ доводят до сведения всех МО, проводящих данное РРИ, с тем, чтобы специалисты, проводящие исследование, проверили, укладываются ли характеристики их установки в диапазон «хорошей практики», т.е. меньше 75%-го квантиля. В случае, если они превышают РДУ, необходимо принять технические или организационные меры для уменьшения дозы у пациента.

3.2.8. Превышение РДУ при исследовании конкретных пациентов не обязательно является нарушением требований радиационной защиты. Однако неоднократные и существенные превышения РДУ могут указывать на наличие существенных недостатков, требующих коррекции. Детальные рекомендации по применению концепции РДУ приведены в MP 2.6.1.0066-12 «Применение референтных диагностических уровней для оптимизации радиационной защиты пациента в рентгенологических исследованиях общего назначения» и MP 2.6.1.0097-15 «Оптимизация радиационной защиты пациентов в интервенционной радиологии».

3.2.9. Оптимизация радиационной защиты не всегда влечет за собой снижение дозы у детей-пациентов, так как приоритетом является получение надежной диагностической информации.

3.3. Организационные и технические методы радиационной защиты

3.3.1. В детские медицинские организации должны поставляться современные рентгеновские аппараты с низкой лучевой нагрузкой, соответствующие требованиям нормативных правовых документов и обеспечивающие проведение РРИ по специализированным, адаптированным для детей, протоколам.

3.3.2. Протоколы проведения РРИ детей должны учитывать возрастные особенности пациентов, их антропометрические характеристики, специфику заболеваний, особенности оборудования и требования к персоналу.

3.3.3. В рентгенологических исследованиях следует использовать средства индивидуальной защиты, соответствующие возрастным размерам ребенка и специфике проводимого исследования. Необходимо применять специальные средства защиты хрусталика глаза, щитовидной и молочной желез, а также гонад детей.

3.3.4. В радионуклидной диагностике уменьшение дозировки вводимой активности РФП в соответствии с массой тела до уровней, не снижающих качество получаемой диагностической информации, является действенным инструментом уменьшения дозы у детей-пациентов.

3.3.5. Иммобилизация (сохранение неподвижности) ребенка во время диагностического исследования является важным условием для получения качественного изображения при проведении РРИ. Это позволит избежать повторного исследования и тем самым снизить дозу. Неподвижности добиваются разными способами с учетом специфики проводимого исследования: использование фиксирующих приспособлений и седативных средств для младшего возраста, отвлечение (например, показ мультфильмов) и т.п.

3.3.6. Во многих случаях при проведении РРИ у детей требуется помощь и поддержка родителей или их законных представителей (немедицинского персонала) во время исследования ребенка. Помогающие взрослые должны быть обеспечены средствами индивидуальной защиты, подробно проинструктированы о поведении во время исследования ребенка. Исследование должно быть организовано таким образом, чтобы была обеспечена радиационная защита пациента и помогающих лиц. Запрещается использовать в качестве помощников при проведении РРИ беременных женщин.

3.3.7. Следует объяснять детям-пациентам, их родителям или законным представителям, помогающим в проведении исследования, условия проведения РРИ, информировать их о необходимой подготовке к нему и о поведении во время исследования. Правильный психологический настрой ребенка и помогающего ему взрослого — одно из условий качественного исследования.

3.3.8. Запрещается привлекать детей в качестве добровольцев для участия в медико-биологических исследованиях с использованием ионизирующего излучения.

3.3.9. Медицинское облучение пациентов, в том числе и детей, не нормируется, поскольку нормирование может помешать получению адекватной диагностической информации или проведению лечения. Основными принципами радиационной защиты пациентов являются: а) обоснование необходимости проведения процедуры; б) оптимизация ее исполнения с целью получения необходимой диагностической информации в условиях наилучшей достижимой радиационной защиты пациента.

IV. Специальные методы радиационной защиты детей

4.1. Рентгенографические исследования

4.1.1. При обслуживании одного и того же рентгеновского аппарата разными операторами (рентгенолаборантами) следует использовать единые унифицированные протоколы РРИ. Не допускается использование различных протоколов или изменение протоколов в соответствии с предпочтением лечащего врача или врача-рентгенолога.

4.1.2. Рентгенорадиологическое исследование следует выполнять с использованием малого фокуса при наличии такой возможности. Это позволит значительно повысить качество изображения за счет снижения геометрической нерезкости.

4.1.3. Большинство современных рентгеновских аппаратов (как аналоговых, так и цифровых) работают с АКЭ. При проведении рентгенографических исследований с использованием АКЭ следует позиционировать пациента таким образом, чтобы обеспечивать полное перекрытие активных датчиков АКЭ. В противном случае снимок будет непригоден для диагностики. При исследовании детей младших возрастных групп использовать АКЭ не следует.

4.1.4. Время экспозиции при исследовании детей должно быть сведено к минимуму в связи с тем, что детям сложно выполнять требования оператора (задерживать дыхание и пр.) и длительно находиться в одном положении. Увеличение времени экспозиции приводит к получению непригодного для чтения снимка в связи с артефактами движения и геометрической нерезкостью.

4.1.5. При выборе подходящего значения анодного напряжения следует учитывать особенности детской анатомии. У детей младшего возраста кости еще не окончательно сформированы (кальцифицированы), поэтому контраст между костями и мягкими тканями значительно ниже, чем у взрослых. Только использование низкого напряжения (50-70 кВ) позволит обеспечить надлежащее качество изображения. Для рентгенографии детей-пациентов следует избегать напряжения выше 80-90 кВ.

4.1.6. При определении параметров проведения исследования необходимо обеспечивать оптимальное соотношение между анодным напряжением и экспозицией. При этом следует придерживаться правила 15%: увеличение анодного напряжения на 15% будет оказывать такой же эффект на плотность почернения пленки, как и увеличение экспозиции в 2 раза (и наоборот, уменьшение напряжения на 15% окажет эффект уменьшения экспозиции вдвое). При использовании этого правила повышение напряжения с параллельным снижением экспозиции позволит снизить дозу у пациента.

4.1.7. Необходимо проводить программную постобработку полученного цифрового изображения, изменяя динамический диапазон (соответственно изменяя контраст) и накладывая различные фильтры (изменяя пространственное разрешение и четкость изображения). Это позволяет улучшать качество изображения и выполнять исследования пациентов на низкодозовых режимах без потери клинической ценности снимка.

Источник

• http://docs.cntd.ru/document/456042957